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Nombre
*
Lugar de Nacimiento
Dónde vive ?
Del Seguro Social
De Tarjeta de Asistencia Médica
Seguro para prescripción de medicinas
El tipo de Ingreso/Cantidad
De la Tarjeta del Medicare
Otro Seguro Médico
(Nombre del Coordinador/a)
*
Nombre
*
Dirección:
Ciudad/Estado
Padres
Casa temporal
Dirección
Guardián Legal
Guardián o Parientes
Otro
Teléfono
Date Guardianship was attained
Número de ocupantes viviendo en la casa
Tipo de Guardián (marque el que aplica)
Total
propietario
limitado
Medico
personal
Nombre
*
Dirección
Teléfono del trabajo
Seguro Social
Lugar de Nacimiento
Ocupación
Dirección del trabajo
Vivo / fallecido –fecha de fallecimiento
Estado marital
Nombre
*
Dirección
*
Ocupación
*
Dirección del trabajo
*
Vivo / fallecido –fecha de fallecimiento
*
Estado marital
*
Teléfono del trabajo
*
Work Phone
*
Seguro Social
*
Lugar de Nacimiento
*
Nombre
*
Dirección
Relación con el Aplicante
Número Telefónico
De reclamo del SSI
De reclamo del SSA
Nombre Del beneficiario
De reclamo del V.A.
Name of Veteran
Nombre Del beneficiario
Ubicación de lote/bóveda para sepultura
Otras Fuentes de ingresos económicos del Aplicante
Alguna propiedad bajo el nombre del Aplicante (Dar ubicación y valor de esta propiedad)
Cantidad a recibir del SSI
Cantidad a recibir del SSA
Nombre de la Persona Representante
Nombre Del Veterano
Numero de reclamo de Jubilación de los ferrocarriles
Cobertura de Seguro de Vida
Valor estimado
Cuenta Bancaria Del Aplicante
Fondo de inversiones
SÍ
NO
Tipo de fondo
Si es afirmativo, dar el nombre y la dirección del Fiduciario o Albacea
Lugar de trabajo del Aplicante (nombre y dirección)
Ingreso de salario mensual del aplicante
Dirección
Fecha del último examen físico
Dirección
Numero Telefónico
Examinado/a por
Primaria
Terciaria
Secundaria
Edad cuando fue inicialmente diagnosticado
Padece el Aplicante de convulsiones?
SÍ
No
Frecuencia:
Diaria
Semanal
Una vez al mes
Algunos meses
Clases de convulsiones:
Las convulsiones son controlados con medicinas?
SÍ
No
Movilidad del Aplicante
Camina independientemente
Usa bastón
Usa muletas
Usa caminador
Usa silla de ruedas
No
Eléctrica
Electric
Algún problema visual
SÍ
No
El Aplicante usa anteojos o lentes de contacto?
Fecha del último examen de ojos
Ciego legalmente
SÍ
No
Tiene el Aplicante problemas de audición?
SÍ
No
El Aplicante usa ayuda auditiva
SÍ
No
Date of last hearing exam
Deaf
SÍ
No
Fecha del último examen dental
Dentures
SÍ
No
Descripción breve de algún problema/s dental
Equipment Needed
Hoyer Lift
Bed Rails
Need for oxygen?
Other adaptive / special equipment
Allergies(bee stings, drugs, dust, mold, food, etc.)
Does applicant have any other medical problems not listed?
Diet (chopped food, tube fed, finger foods etc.)
El solicitante tiene una discapacidad del habla / lenguaje?
Sí
No
El solicitante es verbal?
Sí
No
El solicitante ha tenido una evaluación del habla/lenguaje?
Sí
No
Tipo de asistencia necesaria para ir al baño
Cómo se comunica el solicitante?
Habla
Lengua de señas
Gestos
Tablero de comunicación
Tiene el Aplicante impedimento de habla o lenguaje?
Si
No
El aplicante es verbal?
Si
No
El Aplicante ha tenido evaluación del habla y lenguaje?
Si
No
Evaluación hecha por:
Medios de comunicación:
Habla
lenguaje de signos
Gestos
Tabla de comunicación
Es el Aplicante capaz de permanecer en la casa sin supervisión?
SÍ
NO
Identificación Étnica
Negro
Caucáseo
Latino
Nativo Americano
Ciudadania Estaduinense?
YES
NO
Sexo
Masculino
Femenino
Altura
Peso
Color de ojos
Idioma(s) que habla o entiende
Ingles
Otro, especifique
Idioma(s) usado por el Aplicante en ambiente hogareño
Ingles
Otro, especifique
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