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- Step 1 of 9

INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE

Nombre *

Fecha del Nacimiento (mes/día/ año)

Lugar de Nacimiento

Dirección actual

Address Line 1

City

State

Zip Code

Dirección Permanente

Address Line 1

City

State

Zip Code

Dónde vive ?

Teléfono

Del Seguro Social

El tipo de Ingreso/Cantidad

De Tarjeta de Asistencia Médica

De la Tarjeta del Medicare

Seguro para prescripción de medicinas

Otro Seguro Médico

¿Tiene el Solicitante un Coordinador/a del Servicios?

(Nombre del Coordinador/a) *

Telefónica

INFORMACION DE LOS PADRES/PERSONA RESPONSABLE O QUE LO CUIDA

Nombre *

Dirección:

Ciudad/Estado

Telefono

Relación con el aplicante:

Padres

Guardián o Parientes

Casa temporal

Otro

Dirección

Teléfono

Guardián Legal

Date Guardianship was attained

Número de ocupantes viviendo en la casa

Tipo de Guardián (marque el que aplica)

Total
propietario
limitado
Medico
personal

Nombre *

Fecha Nacimiento

Dirección

Ocupación

Teléfono del trabajo

Dirección del trabajo

Seguro Social

Vivo / fallecido –fecha de fallecimiento

Lugar de Nacimiento

Estado marital

Nombre *

Fecha Nacimiento

Dirección *

Teléfono del trabajo *

Ocupación *

Work Phone *

Dirección del trabajo *

Seguro Social *

Vivo / fallecido –fecha de fallecimiento *

Lugar de Nacimiento *

Estado marital *

Nombre *

Relación con el Aplicante

Dirección

Número Telefónico

De reclamo del SSI

Cantidad a recibir del SSI

De reclamo del SSA

Cantidad a recibir del SSA

Nombre Del beneficiario

Nombre de la Persona Representante

De reclamo del V.A.

Nombre Del Veterano

Name of Veteran

Numero de reclamo de Jubilación de los ferrocarriles

Nombre Del beneficiario

Cobertura de Seguro de Vida

Ubicación de lote/bóveda para sepultura

Valor estimado

Otras Fuentes de ingresos económicos del Aplicante

Cuenta Bancaria Del Aplicante

Alguna propiedad bajo el nombre del Aplicante (Dar ubicación y valor de esta propiedad)

Fondo de inversiones

SÍ
NO

Tipo de fondo

Si es afirmativo, dar el nombre y la dirección del Fiduciario o Albacea

Lugar de trabajo del Aplicante (nombre y dirección)

Ingreso de salario mensual del aplicante

Nombre del medico primario del Aplicante

Dirección

Numero Telefónico

Fecha del último examen físico

Examinado/a por

Dirección

Diagnosis

Primaria

Secundaria

Terciaria

Edad cuando fue inicialmente diagnosticado

Convulsiones

Padece el Aplicante de convulsiones?

SÍ
No

Frecuencia:

Diaria
Semanal
Una vez al mes
Algunos meses

Clases de convulsiones:

Las convulsiones son controlados con medicinas?

SÍ
No

Movilidad del Aplicante

Camina independientemente
Usa bastón
Usa muletas
Usa caminador
Usa silla de ruedas
No
Eléctrica
Electric

Vista

Algún problema visual

SÍ
No

El Aplicante usa anteojos o lentes de contacto?

Fecha del último examen de ojos

Ciego legalmente

SÍ
No

Oído

Tiene el Aplicante problemas de audición?

SÍ
No

El Aplicante usa ayuda auditiva

SÍ
No

Date of last hearing exam

Deaf

SÍ
No

Dental

Fecha del último examen dental

Dentures

SÍ
No

Descripción breve de algún problema/s dental

Equipment Needed

Hoyer Lift
Bed Rails
Need for oxygen?
Other adaptive / special equipment

Allergies(bee stings, drugs, dust, mold, food, etc.)

Does applicant have any other medical problems not listed?

Diet (chopped food, tube fed, finger foods etc.)

de habla vive

Tiene el Aplicante impedimento de habla o lenguaje?

Si
No

El aplicante es verbal?

Si
No

El Aplicante ha tenido evaluación del habla y lenguaje?

Si
No

Evaluación hecha por:

Medios de comunicación:

Habla
lenguaje de signos
Gestos
Tabla de comunicación

Es el Aplicante capaz de permanecer en la casa sin supervisión?

SÍ
NO

Identificación Étnica

Negro
Caucáseo
Latino
Nativo Americano

Ciudadania Estaduinense?

YES
NO

Sexo

Masculino
Femenino

Altura

Peso

Color de ojos

Idioma(s) que habla o entiende

Ingles
Otro, especifique

Idioma(s) usado por el Aplicante en ambiente hogareño

Ingles
Otro, especifique

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