Caring Hands Inc. Application – Spanish DDA

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EmailCorreo electrónico:

Condado de residencia

¿Es usted residente de Maryland?

¿Alguna vez ha solicitado Asistencia Médica en Maryland?

En caso afirmativo, ¿cuándo?

Si es elegible, indique su Número de Asistencia Médica:

Indique su Organización de Servicios Médicos Administrados (Managed Care Organization, MCO) si la tiene:

y su médico de atención primaria:

Oficina Regional:

Documentación de respaldo adjunta a esta solicitud, según esté disponible:

Medicaid Card
Social Security Card

Si es pertinente, adjunte copias de los siguientes informes que respaldan su discapacidad. Confirme su inclusión con una marca:

Identifique:

¿CÓMO SE DESPLAZA?

Camino de manera independiente.
Puedo caminar sin ayuda, pero con dificultad.
Necesito dispositivos de ayuda para caminar.
Utilizo una silla de ruedas eléctrica. I need substantial daily assistance. 8 hours or more per day.
Utilizo una silla de ruedas manual.
Utilizo una motocicleta (scooter).
No me puedo mover de manera independiente.
Otro

¿NECESITA AYUDA?

No necesito ayuda.
Necesito ayuda ocasional. Varias horas al día hasta 3 días a la semana
Necesito ayuda diaria mínima. 1 a 2 horas al día.
Necesito bastante ayuda diaria. 8 horas o más al día.
Necesito ayuda continua cuando estoy despierto(a).
Necesito ayuda continua 24 horas al día.
Otro

¿CÓMO SE COMUNICA?

Hablo con claridad y se me puede entender.
Mi habla es difícil de entender
Utilizo gestos para comunicarme.
Utilizo lenguaje de señas paracomunicarme.
Necesito un dispositivo de comunicación para comunicarme
Necesito ayuda de otras personas para comunicarme
Otro

AGENCIA

Depto. de Servicios Sociales (DSS)
Junta de Educación (Sistema Escolar Local)
Depto. de Salud Local
Oficina del Área para Personas de la Tercera Edad (AAA)
Div. de Servicios de Rehabilitación (DORS)
Servicios de salud mental
Servicios de asilo
Servicios de vida con asistencia

AGENCIA

Depto. de Servicios Sociales (DSS)
Junta de Educación (Sistema Escolar Local)
Depto. de Salud Local
Oficina del Área para Personas de la Tercera Edad (AAA)
Div. de Servicios de Rehabilitación (DORS)
Servicios de salud mental
Servicios de asilo
Servicios de vida con asistencia

POSTULADO

Depto. de Servicios Sociales (DSS)
Junta de Educación (Sistema Escolar Local)
Depto. de Salud Local
Oficina del Área para Personas de la Tercera Edad (AAA)
Div. de Servicios de Rehabilitación (DORS)
Servicios de salud mental
Servicios de asilo
Servicios de vida con asistencia

RECIBE SERVICIOS ACTUALMENTE

Depto. de Servicios Sociales (DSS)
Junta de Educación (Sistema Escolar Local)
Depto. de Salud Local
Oficina del Área para Personas de la Tercera Edad (AAA)
Div. de Servicios de Rehabilitación (DORS)
Servicios de salud mental
Servicios de asilo
Servicios de vida con asistencia

NO HA POSTULADO

Depto. de Servicios Sociales (DSS)
Junta de Educación (Sistema Escolar Local)
Depto. de Salud Local
Oficina del Área para Personas de la Tercera Edad (AAA)
Div. de Servicios de Rehabilitación (DORS)
Servicios de salud mental
Servicios de asilo
Servicios de vida con asistencia

Otro (por favor enumere):

PROGRAMA

Exención de autismo
Cuidado personal (Servicio de Medicaid)
Exención Viva en casa
Exención de cuidado médico diurno
Exención para adultos mayores
Exención modelo para niños médicamente frágiles
REM (Programa de administración de casos poco frecuentes y caros)
Exención de lesión cerebral traumátic

POSTULADO

Exención de autismo
Cuidado personal (Servicio de Medicaid)
Exención Viva en casa
Exención de cuidado médico diurno
Exención para adultos mayores
Exención modelo para niños médicamente frágiles
REM (Programa de administración de casos poco frecuentes y caros)
Exención de lesión cerebral traumátic

RECIBE SERVICIOS ACTUALMENTE

Exención de autismo
Cuidado personal (Servicio de Medicaid)
Exención Viva en casa
Exención de cuidado médico diurno
Exención para adultos mayores
Exención modelo para niños médicamente frágiles
REM (Programa de administración de casos poco frecuentes y caros)
Exención de lesión cerebral traumátic

RECIBIÓ SERVICIOS EN EL PASADO

Exención de autismo
Cuidado personal (Servicio de Medicaid)
Exención Viva en casa
Exención de cuidado médico diurno
Exención para adultos mayores
Exención modelo para niños médicamente frágiles
REM (Programa de administración de casos poco frecuentes y caros)
Exención de lesión cerebral traumátic

¿Hay algunas otras agencias o programas que no se indiquen anteriormente que le ayuden actualmente o en los que usted esté en lista de espera?

En caso afirmativo, enumere las agencias o los programas.

First

Middle

Last

Número de seguro social:

Nombre del profesional/de la agencia:

La información se debe enviar por correo a:

Nombre con letra imprenta:

Relación con el postulante:

Testigo:

Marque el título que describa mejor la función de la persona cuyo nombre e información se suministra en esta página:

Cuidador primario
Tutor legal
Persona de contacto

First

Middle

Last

Condado de residencia

Nombre de la agencia, si corresponde, que actúa como cuidador primario, tutor legal o persona de contacto:

¿El postulante vive con el cuidador primario?

Relación con el postulante:

Postulante
Familiar
Ninguna relación
Agencia pública/privada

Si es miembro de la familia, especifique la relación:

Describa brevemente cualquier circunstancia que puede estar causando dificultades al cuidador primario.

Contacto 1 — Nombre

Contacto 1 - Relación con la solicitante

Contacto 1: correo electrónico

Sexo del postulante:

Femenino
Masculino

El postulante es de:

Origen hispano
Origen latino

Raza del postulante (se puede elegir más de una opción):

Applicant’s Marital Status:

Single
Married
Divorced
Widowed

País de origen del postulante:

Idioma principal:

Comentarios adicionales:

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