Juro o confirmo que leí o que me leyeron esta solicitud completa. Asimismo, juro o confirmo, so pena de condena por falso testimonio, que toda la información que he suministrado es real, correcta e íntegra a mi leal saber y entender. Autorizo a la DDA para que se comunique con cualquier persona, sociedad, empresa, asociación o agencia gubernamental que ha suministrado información acerca de mi elegibilidad para beneficios.
En esta solicitud, usted suministra información personal (nombre, dirección, fecha de nacimiento, etc.). La finalidad de solicitar esta información personal es determinar su elegibilidad para recibir servicios de la DDA. Si no suministra esta información personal, la DDA puede rechazar su solicitud. Usted tiene derecho a inspeccionar, modificar o corregir esta información personal. La DDA no permitirá la inspección de su información personal, ni la pondrá a disposición de otros, salvo lo permitido por las leyes federales y estatales.
Debe entregar información real e íntegra. Debe entregar constancia de esta información. La mantendremos en confidencialidad. Usaremos el número de seguro social y otra información que nos suministre para realizar un cotejo electrónico de datos y revisiones de los programas. Todos los cambios deben informarse en un plazo de diez (10) días. Algunos ejemplos de dichos cambios son: cambios de dirección, personas que viven en la casa del postulante o nuevos servicios o cambio en los servicios de otra agencia. Usted, su cuidador primario, tutor legal o persona de contacto son responsables de informar dichos cambios. Si intencionalmente no proporciona información correcta o no informa cambios, es posible que los servicios se interrumpan o se tomen acciones legales.
THE CENTRAL MARYLAND REGIONAL OFFICE (Condados de Anne Arundel, Baltimore, Howard, Harford y Baltimore City) ATTENTION: Eligibility and Access Unit 1401 Severn Street Baltimore, MD 21230
THE EASTERN SHORE REGIONAL OFFICE (Condados de Caroline, Cecil, Dorchester, Kent, Queen Anne, Somerset, Talbot, Wicomico, Worcester) ATTENTION: Eligibility and Access Unit 926 Snow Hill Rd, Building 100 Salisbury, MD 21804
THE SOUTHERN MARYLAND REGIONAL OFFICE (Condados de Calvert, Charles, Montgomery, Prince George y St. Mary) ATTENTION: Eligibility and Access Unit 312 Marshall Avenue, 7 th Floor Laurel, MD 20707
THE WESTERN MARYLAND REGIONAL OFFICE (Condados de Allegany, Carroll, Frederick, Garrett y Washington) c/o Potomac Center ATTENTION: Eligibility and Access Unit 1360 Marshall Street Hagerstown, MD 21740
En el siguiente sitio web podrá encontrar más información acerca de la Administración de Discapacidades de Desarrollo: http://dda.health.maryland.gov La Administración de Discapacidades de Desarrollo no discrimina por motivos de raza, color, sexo, nacionalidad, religión o discapacidad en asuntos de empleo o acceso a los programas.
